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3 consultations

Afin de mieux comprendre votre situation et de vous apporter une prise en charge adaptée, nous vous invitons à remplir ce questionnaire avec précision.


⚠️ Chaque information demandée est essentielle pour éviter tout retard dans le traitement de votre demande. Merci de répondre en un seul message et de bien vérifier vos réponses avant envoi.


Nous vous remercions pour votre confiance et restons à votre disposition pour toute question.

Nom prénom

Genre :

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A
B

Age :

Votre numéro :

Votre mail :

Adresse postale complète (très important, merci de bien vérifier cette information !)

Pays

Ville :

Code postale :

Rue :

Quel est le motif de votre consultation ?(décrivez-le en détail même si cela prend du temps)

 Sur une échelle de 0 à 10 où situez vous votre douleur ? ( 0-> pas mal du tout ; 10-> la douleur est insupportable )

Depuis combien de temps ?

Est ce que cela augmente ou cela diminue ?

Avez-vous pris des médicaments pour cela ? si oui, lesquels ?

Prenez-vous d'autres médicaments, si oui lesquels ? (ou envoyez une photo ici ou sur WhatsApp)

Y'a t 'il des allergies chez vous, vos parents ou vos proches ? si oui lesquelles ?

Avez-vous fait des analyses pour l'allergie ? si oui envoyez une photo sur WhatsApp

Avez-vous d'autres maladies ? Si oui, lesquelles ?

Avez-vous d'autres gênes ?

Si le cas concerne une femme: êtes vous enceinte ou allaitante ?

-Êtes-vous une femme seule, si oui êtes vous accompagnée d'un mahram ?

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